眩晕

眩晕(Vertigo),当一个人静止时却感到周边环境有相对运动的状态,属于平衡觉异常。患者会有天旋地转或是摇晃的感觉。常伴随恶心、呕吐、盗汗或是行走困难。当头部有所移动的时候,眩晕的症状会加剧。有些人在眩晕发作时眼睛会有节奏地抽动(眼球震颤)。

最常造成眩晕的常见原因包括

诱因

眩晕通常由维持平衡的耳部和脑部结构的疾病导致:

内耳包含了使身体感知位置和运动的结构(半规管、球囊和椭圆囊)。来自这些结构的信息通过前庭蜗神经(第八颅神经,这也涉及听觉)发送到脑部。这个信息在脑干(调整姿势)小脑(协调动作)中进行处理,以提供平衡感。任何这些结构的病症都可引起眩晕。

下图为内耳结构:

螺旋形耳蜗负责将声波转导成神经信号。半规管从前庭后部突出并负责在三维空间(前后、上下、左右)中探测头部运动。每个管都含有一个膜性半规管,可感知角动量。每个管底部是一个称为壶腹的扩张。在壶腹内,长的毛细胞立体纤毛包埋在伸出到内淋巴中的顶帽内。当头部移动时,内淋巴推动顶帽并刺激立体纤毛。

良性阵发性姿势性眩晕

良性阵发性姿势性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,简称 BPPV),又称耳石症,为一种内耳诱发的疾病,患者会有重复性短暂眩晕的症状,头部移动时会感到天旋地转,甚至连就寝翻身时都会有晕动感。每次眩晕通常不会超过一分钟,患者常会伴随恶心的症状。本疾病为导致眩晕的疾病中最常见的一种。

良性阵发性姿势性眩晕可能肇因于头部创伤,或单纯发生于年长者,确切原因通常无法找到,可能的致病机理是内耳的耳石松动。诊断本疾病时通常会进行头位变换眼振检查,若为此疾病患者应会出现眼球震颤的情形。

《默沙东诊疗手册》:良性阵发性位置性眩晕(BPPV),是导致短暂眩晕(移动或旋转的虚假感觉)发作的常见疾病,当头部位置变化刺激内耳后半规管时发生。

本疾病的常见治疗方式包含 Epley 耳石复位术Brandt–Daroff 二氏耳石复位术,药物有时会被用于改善恶心的问题。良性阵发性姿势性眩晕并非严重疾病,通常在一至二周后就会消解。但在某些人身上可能会持续再发。

罗伯特·巴拉尼(Robert Bárány)在 1921 年第一次描述了此病的发生。约有 2.4% 的人患有此病症。发病一般在 50-70 岁之间,且 BPPV 对女性的影响是男性的两倍。Robert Bárány 是历史上第一位获得诺奖的耳鼻喉科医生。1952 年,Dix 和 Hallpike 两位学者推进了研究,并将此类晕眩命名为 BPPV:良性表明是一种相对安全的、非中枢性神经异常,阵发性表明每次发作时间不长,姿势性表明与头部姿势改变有关。

BPPV 的病因

BPPV 发作的大多数情况是因为头部位置的变化,特别是早晨醒来时在枕头上转动头部,或者为了够到很高的架子而向后仰起头部时。当正常情况下嵌入内耳一个部位(椭圆囊和球囊)的钙颗粒(耳石)位置移动并进入内耳的其它部位(最常见的是后半规管)时,会发生 BPPV。

内耳包含三个半规管,它们负责帮助平衡。与上半规管(也称为前半规管)和水平半规管不同,后半规管所处位置,最利于在夜间通过重力接受大多数脱落的耳石。随着耳石积聚,它们会形成白垩色泥状物,当头部改变位置时会加大流体在耳道中的移动。这导致后半规管神经受体(毛细胞)被过度刺激,形成移动或旋转的错觉。

BPPV 可能令人恐惧和不舒服,但通常无害,并会自行或通过简单的手法消除。当患者移动头部时,会触发眩晕(例如在床上滚动或弯腰捡东西时)。眩晕的每次发作都仅持续几秒钟到几分钟。在几天或几周的时间内,患者可能会多次发作,之后发作自行逐渐消退。眩晕可能伴有恶心、呕吐和特定类型的眼部运动。耳朵不会出现听力损失或噪音(耳鸣)。

尽管这些症状并不危险,但如果某人在驾驶汽车等可能不安全的情况下发作,则可能导致跌倒或其他事故。

BPPV 的检测 — Dix-Hallpike 试验

BPPV 的治疗

BPPV 易于治疗。只需让耳石从后半规管中移动到不会引起症状的其它耳朵部位即可。这样做需要头进行筋斗状运动,被称为耳石复位手法,比如 Epley 手法。该手法可以在大约 90% 的人中立即改善眩晕。

虽然后半规管最常受 BPPV 影响,但水平半规管偶尔也会受到影响,患者可以像原木那样滚动来缓解症状。

Epley 耳石复位术

1980 年,John Epley 医生发了一篇研究报告,其中提到 9 位患者接受神经截断术后,BPPV 症状完全解除。1992 年,Epley 发表耳石复位术(Canalith repositioning procedure),也就是目前所谓的 Epley Maneuver,其原理为徒手快速改变患者头部与身体姿势 270 度,藉由头部位置的转变与重力的交互作用,将漂流的耳石从后半规管导入椭圆囊。

BPPV 预后

BPPV 是自限性疾病,碳酸钙结晶(Canalith)复位进入椭圆囊后若溶解,则症状自行消失。1 个月内症状自发缓解的概率为 20%-80%。未治疗患者从症状发作到自发缓解的中位间隔时间为:后半规管 17 天,水平半规管 7 天。复位术可迅速有效地治疗良性阵发性位置性眩晕。

常见自发性的复发和缓解。年复发率约为 15% ,最常发生在发病后 1 年内。治疗成功后 5 年复发率为 40%-50%。

美尼尔氏综合症

美尼尔氏综合症,又称梅尼埃病(Ménière’s disease),是内耳的疾病,其症状是会突然眩晕、耳鸣、听力减损,而且耳朵有肿胀感。最典型的症状是一开始只有单侧耳朵有症状,不过后来可能双耳都受到影响。症状会持续二十分钟到几个小时,二次症状之间的间隔时间不一定,最后可能进展到永久性听觉障碍。

症状有可能是因为内耳中膜迷路产生液体增加所造成。梅尼埃病无法治愈。

梅尼埃病最早是在十九世纪初由法国医师普罗斯珀·梅尼埃所发现的。每一千人中约有 0.3-1.9 人罹患梅尼埃病,一般是在 40-60 岁时开始出现。女性比男性要容易罹患,在患病五至十五年后,头晕的症状会渐渐消失,患者会留下听力不平衡、患病耳的听觉较差,以及耳鸣的后遗症。

眼球震颤

眼球震颤(nystagmus)表明存在影响内耳或脑干内各种神经连接的疾病。眼球震颤是指眼球反复、快速地向某一个方向运动,然后又慢慢地返回到它们原来的位置。如果患者自己未自发出现眼球震颤,医生会刻意引发此现象,因为眼睛移动方向和眼球震颤持续时间可以帮助医生诊断眩晕的原因。

为了触发眼球震颤,医生会首先让患者背部着床躺下,然后轻轻地将患者从一侧滚动到另一侧,同时观察他们的眼睛。专科医生有时会让患者戴上厚厚的单向放大镜(称为 Frenzel 镜片)。医生可以很容易地透过镜片看到患者放大的眼睛,但患者只能看到模糊的影像,不能注视任何东西(注视时会更难触发眼球震颤)。

为了引起眼球震颤,可以在每只眼睛周围放置电极(粘在皮肤上的传感器)来记录眼睛移动(眼震电图),或用连接到 Frenzel 镜片的摄像机记录眼睛的移动(视频眼震电图)。如果在来回滚动的过程中没有出现眼球震颤,医生会尝试其它手法。这些其它手法包括将冰冷的水注入耳道(热量测试),然后迅速改变患者的头部位置(Dix-Hallpike 试验)。

参考